טופס הרשמה לשנת הלימודים תש"פ (2019/20) - מועד 

true
מלא
הפקה יוזמת
תסריטאות
מסלול הרשמה:
לא
האם זוהי הפעם הראשונה בה הנך נרשם לביה"ס ?
לא
אם לא, נא ציין את השנה / שנים
פרטים אישיים:
Rosenberg
Omer
שם מלא באנגלית:
רוזנברג
שנת עליה:
זכר
מין:
ישראל
ארץ לידה:
ילדים:
רווק
מצב משפחתי:
316607464
ת.ז.
עומר
שם מלא:
2.7.95
ישראלית
תאריך לידה:
אזרחות:
פרטי התקשרות:
6097000
מיקוד:
דוא"ל:
קיבוץ חצרים-אשדוד
058-7432288
עיר:
נייד:
קיבוץ חצרים - אשדוד
רחוב ומספר:
טלפון:
הורים בן/בת/זוג:
קיבוץ חצור אשדוד
כתובת:
דוא"ל:
קיבוץ חצור אשדוד
כתובת:
דוא"ל:
כתובת:
דוא"ל:
מנהלת מעבדה בבי"ח ברזילאי
עיסוק:
058-4893798
נייד:
חשמלאי
עיסוק:
058-4615565
נייד:
עיסוק:
נייד:
דורית
08-8579368
עידו
08-8579368
שם האם:
טלפון:
שם האב:
טלפון:
שם בן/בת זוג:
טלפון:
שירות צבאי / לאומי:
25.8.17
שחרור:
שנתיים
משך שרות:
שירות לאומי בבית אלישע
תפקיד:
אי התאמה
השכלה:
פיזיקה ותאטרון
מגמה:
חוג:
צפית
גבעת חביבה
שם ביה"ס:
שם מוסד:
שנת סיום:
בגרות מלאה
תיכונית:
על תיכוני:
12
שנות לימוד:
לימודי ערבית 6 חודשים
שפות זרות:
כתיבה:
טוב מאוד
בינוני
קריאה:
טוב מאוד
בינוני
דיבור:
טוב מאוד
טוב
אנגלית:
ערבית
מצב רפואי ולקויות למידה:

אם הנך סובל/ת ממחלות כרוניות ו/או מגבלות רפואיות אחרות, העלולות למנוע ממך בדרך כלשהי השתתפות סדירה, מלאה ורצופה בלימודים ובהפקות? 
 

(אם כן, נא צרף תצהיר רפואי עם תולדות המחלה ו/או המגבלות הרפואיות).

לא
לא

האם אובחנת כבעל/ת לקות למידה?

אם כן, נא לצרף אבחון

מימון לימודים:
כיצד את/ת מתכוונ/ת לממן את לימודיך?
חסכון ועבודה
הצהרה:
true
אני מצהיר כי כל הפרטים שנמסרו בטופס זה הם נכונים, ומודע לכך כי ביה"ס לקולנוע רשאי לנקוט באמצעים שיראה לנכון בכל הנוגע למועמד אשר ימסור נתונים כוזבים ו/או מוטעים.
ביה"ס סם שפיגל לקולנוע ולטלוויזיה - ירושלים שומר לעצמו את הזכות לבדוק, לחקור ולערער אחר כל נתון, מסמך או הצהרה, שמסר המועמד לצורך הרשמתו, אם יוטל ספק במהימנותו. 

מסירת מידע כוזב לביה"ס, לרשויותיו, מוריו או עובדיו, או ביצוע מעשה תרמית, או הסתרת מידע ביודעין לשם קבלת זכויות בביה"ס הם עבירת משמעת ועבירה על פי החוק. 

יודגש כי מילים בלשון יחיד כוללות לשון רבים ולהפך ומילים בלשון זכר כוללות לשון נקבה ולהפך, אלא אם כן התוכן מחייב אחרת.
316607464
kisspng-angle-text-symbol-document-5ab09
316607464
kisspng-angle-text-symbol-document-5ab09

תש"פ - א