
ב
טופס הרשמה לשנת הלימודים תש"פ (2019/20) - מועד
_edited.jpg)
true
מלא
הפקה יוזמת
false
true
תסריטאות
מסלול הרשמה:
האם זוהי הפעם הראשונה בה הנך נרשם לביה"ס ?
כן
אם לא, נא ציין את השנה / שנים
פרטים אישיים:
Ben shachar
Liad
שם מלא באנגלית:
בן שחר
שנת עליה:
זכר
מין:
ישראל
ארץ לידה:
ילדים:
רווק
מצב משפחתי:
316296904
ת.ז.
ליעד
שם מלא:
27/10/1995
ישראלית
תאריך לידה:
אזרחות:
פרטי התקשרות:
43211
מיקוד:
דוא"ל:
רעננה
0532248831
עיר:
נייד:
אחד העם 24
097486240
רחוב ומספר:
טלפון:
הורים בן/בת/זוג:
כתובת:
דוא"ל:
כתובת:
דוא"ל:
כתובת:
דוא"ל:
עיסוק:
נייד:
עיסוק:
נייד:
עיסוק:
נייד:
מלי לין נסמן בן שחר
שם האם:
טלפון:
שם האב:
טלפון:
שם בן/בת זוג:
טלפון:
שירות צבאי / לאומי:
2/6/19
שחרור:
4 שנים ו3 חודשים
משך שרות:
טכנאי
תפקיד:
לא השתחררתי עדיין
השכלה:
פיזיקה מחשבים
מגמה:
חוג:
ישיבת בני עקיבא רעננה
שם ביה"ס:
שם מוסד:
שנת סיום:
בגרות מלאה
תיכונית:
על תיכוני:
שנות לימוד:
שפות זרות:
כתיבה:
טוב מאד
קריאה:
טוב מאד
דיבור:
טוב מאד
אנגלית:
מצב רפואי ולקויות למידה:
אם הנך סובל/ת ממחלות כרוניות ו/או מגבלות רפואיות אחרות, העלולות למנוע ממך בדרך כלשהי השתתפות סדירה, מלאה ורצופה בלימודים ובהפקות?
(אם כן, נא צרף תצהיר רפואי עם תולדות המחלה ו/או המגבלות הרפואיות).
כן
כן
האם אובחנת כבעל/ת לקות למידה?
אם כן, נא לצרף אבחון