תש"פ - א

טופס הרשמה לשנת הלימודים תש"פ (2019/20) - מועד 

true
מלא
הפקה יוזמת
false
true
תסריטאות
מסלול הרשמה:
האם זוהי הפעם הראשונה בה הנך נרשם לביה"ס ?
כן
אם לא, נא ציין את השנה / שנים
פרטים אישיים:
cohen
shani
שם מלא באנגלית:
כהן
שנת עליה:
נקבה
מין:
ישראל
ארץ לידה:
ילדים:
רווק
מצב משפחתי:
316163211
ת.ז.
שני
שם מלא:
29.10.1996
ישראלית
תאריך לידה:
אזרחות:
פרטי התקשרות:
7043037
מיקוד:
דוא"ל:
גדרה
0525778407
עיר:
נייד:
שבטי ישראל 37
088594827
רחוב ומספר:
טלפון:
הורים בן/בת/זוג:
שבטי ישראל 37 גדרה
כתובת:
דוא"ל:
שבטי ישראל 37 גדרה
כתובת:
דוא"ל:
כתובת:
דוא"ל:
סמנכ"לית עמותת אילן
עיסוק:
0522776157
נייד:
אחראי רנטגן צינתורי
עיסוק:
0522966302
נייד:
עיסוק:
נייד:
נחמה כהן
088594827
דניאל כהן
088594827
שם האם:
טלפון:
שם האב:
טלפון:
שם בן/בת זוג:
טלפון:
שירות צבאי / לאומי:
14.4.16
שחרור:
שנתיים
משך שרות:
בקש"ית
תפקיד:
השכלה:
תאטרון
מגמה:
חוג:
תיכון דרכא גדרה
שם ביה"ס:
שם מוסד:
שנת סיום:
בגרות מלאה
תיכונית:
על תיכוני:
שנות לימוד:
קורס צילום "פוקוס"- המרכז ללימודי צילום
שפות זרות:
כתיבה:
בינוני
קריאה:
טוב
דיבור:
טוב
אנגלית:
מצב רפואי ולקויות למידה:

אם הנך סובל/ת ממחלות כרוניות ו/או מגבלות רפואיות אחרות, העלולות למנוע ממך בדרך כלשהי השתתפות סדירה, מלאה ורצופה בלימודים ובהפקות? 
 

(אם כן, נא צרף תצהיר רפואי עם תולדות המחלה ו/או המגבלות הרפואיות).

לא
לא

האם אובחנת כבעל/ת לקות למידה?

אם כן, נא לצרף אבחון

מימון לימודים:
כיצד את/ת מתכוונ/ת לממן את לימודיך?
חסכונות, מענק צבאי, עבודה.
הצהרה:
true
אני מצהיר כי כל הפרטים שנמסרו בטופס זה הם נכונים, ומודע לכך כי ביה"ס לקולנוע רשאי לנקוט באמצעים שיראה לנכון בכל הנוגע למועמד אשר ימסור נתונים כוזבים ו/או מוטעים.
ביה"ס סם שפיגל לקולנוע ולטלוויזיה - ירושלים שומר לעצמו את הזכות לבדוק, לחקור ולערער אחר כל נתון, מסמך או הצהרה, שמסר המועמד לצורך הרשמתו, אם יוטל ספק במהימנותו. 

מסירת מידע כוזב לביה"ס, לרשויותיו, מוריו או עובדיו, או ביצוע מעשה תרמית, או הסתרת מידע ביודעין לשם קבלת זכויות בביה"ס הם עבירת משמעת ועבירה על פי החוק. 

יודגש כי מילים בלשון יחיד כוללות לשון רבים ולהפך ומילים בלשון זכר כוללות לשון נקבה ולהפך, אלא אם כן התוכן מחייב אחרת.
316163211
kisspng-angle-text-symbol-document-5ab09
316163211
kisspng-angle-text-symbol-document-5ab09
b6e3b8_08b9a151740c4cde8fac38d536ae5694~mv2_d_1242_1754_s_2.jpg