טופס הרשמה לשנת הלימודים תש"פ (2019/20) - מועד 

true
מלא
הפקה יוזמת
false
true
תסריטאות
מסלול הרשמה:
האם זוהי הפעם הראשונה בה הנך נרשם לביה"ס ?
כן
אם לא, נא ציין את השנה / שנים
פרטים אישיים:
pomeranz
raphael
שם מלא באנגלית:
פומרנץ
שנת עליה:
זכר
מין:
ישראל
ארץ לידה:
ילדים:
רווק
מצב משפחתי:
208887471
ת.ז.
רפאל
שם מלא:
18/3/97
ישראלית/אמריקאית
תאריך לידה:
אזרחות:
פרטי התקשרות:
9426403
מיקוד:
דוא"ל:
אפרת
0543371163
עיר:
נייד:
שד' דוד המלך 67/5
9932914
רחוב ומספר:
טלפון:
הורים בן/בת/זוג:
אפרת שד' דוד המלך 67/5
כתובת:
דוא"ל:
אפרת שד' דוד המלך 67/5
כתובת:
דוא"ל:
כתובת:
דוא"ל:
בעלת חנות ספרים
עיסוק:
0537614230
נייד:
לא עובד
עיסוק:
0537614229
נייד:
עיסוק:
נייד:
שירה
9932914
מיכאל
9932914
שם האם:
טלפון:
שם האב:
טלפון:
שם בן/בת זוג:
טלפון:
שירות צבאי / לאומי:
23/5/20
שחרור:
הסדר
משך שרות:
לוחם
תפקיד:
קיבלתי קיצור שירות כיון שביקשתי לצאת לחול. בגלל שהם לא מאשרים לחיילים לצאת משום הקורונה, הצבא הציע לי להגיש בקשת קיצור שירות במקום.
השכלה:
ביולוגיה
מגמה:
חוג:
ישיבה תיכונית "מקור חיים"
שם ביה"ס:
שם מוסד:
שנת סיום:
בגרות מלאה
תיכונית:
על תיכוני:
שנות לימוד:
סדנת קולנוע בכיתה י"ב
שפות זרות:
כתיבה:
טוב
קריאה:
טוב מאד
דיבור:
טוב מאד
אנגלית:
מצב רפואי ולקויות למידה:

אם הנך סובל/ת ממחלות כרוניות ו/או מגבלות רפואיות אחרות, העלולות למנוע ממך בדרך כלשהי השתתפות סדירה, מלאה ורצופה בלימודים ובהפקות? 
 

(אם כן, נא צרף תצהיר רפואי עם תולדות המחלה ו/או המגבלות הרפואיות).

לא
לא

האם אובחנת כבעל/ת לקות למידה?

אם כן, נא לצרף אבחון

מימון לימודים:
כיצד את/ת מתכוונ/ת לממן את לימודיך?
מקווה שסבא שלי יסייע ואולי גם הורי ואם גם צריך אני גם אשלם מעצמי
הצהרה:
true
אני מצהיר כי כל הפרטים שנמסרו בטופס זה הם נכונים, ומודע לכך כי ביה"ס לקולנוע רשאי לנקוט באמצעים שיראה לנכון בכל הנוגע למועמד אשר ימסור נתונים כוזבים ו/או מוטעים.
ביה"ס סם שפיגל לקולנוע ולטלוויזיה - ירושלים שומר לעצמו את הזכות לבדוק, לחקור ולערער אחר כל נתון, מסמך או הצהרה, שמסר המועמד לצורך הרשמתו, אם יוטל ספק במהימנותו. 

מסירת מידע כוזב לביה"ס, לרשויותיו, מוריו או עובדיו, או ביצוע מעשה תרמית, או הסתרת מידע ביודעין לשם קבלת זכויות בביה"ס הם עבירת משמעת ועבירה על פי החוק. 

יודגש כי מילים בלשון יחיד כוללות לשון רבים ולהפך ומילים בלשון זכר כוללות לשון נקבה ולהפך, אלא אם כן התוכן מחייב אחרת.
208887471
kisspng-angle-text-symbol-document-5ab09
208887471
kisspng-angle-text-symbol-document-5ab09
c9d4f3_3700974f486c422f8b5e35a94b861c8e~mv2.jpg