ב

טופס הרשמה לשנת הלימודים תש"פ (2019/20) - מועד 

false
מלא
הפקה יוזמת
true
false
תסריטאות
מסלול הרשמה:
האם זוהי הפעם הראשונה בה הנך נרשם לביה"ס ?
כן
אם לא, נא ציין את השנה / שנים
פרטים אישיים:
2015
Fichman
Dvir
שם מלא באנגלית:
פיכמן
שנת עליה:
זכר
מין:
אוסטרליה
ארץ לידה:
0
ילדים:
רווק
מצב משפחתי:
204757413
ת.ז.
דביר
שם מלא:
11-12-95
ישראלית
תאריך לידה:
אזרחות:
פרטי התקשרות:
59100
מיקוד:
דוא"ל:
בת ים
0586747717
עיר:
נייד:
דרך בן גוריון 57
0586747717
רחוב ומספר:
טלפון:
הורים בן/בת/זוג:
אוסטרליה
כתובת:
דוא"ל:
דרך בן גוריון 57 בת ים
כתובת:
דוא"ל:
לא
כתובת:
דוא"ל:
נהגת
עיסוק:
61423531755
נייד:
בניה
עיסוק:
0524890177
לא
נייד:
עיסוק:
לא
נייד:
דפנה
61423531755
יעקוב
0524890177
אין
לא
שם האם:
טלפון:
שם האב:
טלפון:
שם בן/בת זוג:
טלפון:
שירות צבאי / לאומי:
17-07-2015
שחרור:
מלא
משך שרות:
צלף סיירת גולני
תפקיד:
השכלה:
מלא
מגמה:
חוג:
Mount Scopus
2014
שם ביה"ס:
שם מוסד:
שנת סיום:
בגרות מחול
תיכונית:
על תיכוני:
12
שנות לימוד:
שפות זרות:
כתיבה:
טוב מאד
קריאה:
טוב מאד
דיבור:
טוב מאד
אנגלית:
מצב רפואי ולקויות למידה:

אם הנך סובל/ת ממחלות כרוניות ו/או מגבלות רפואיות אחרות, העלולות למנוע ממך בדרך כלשהי השתתפות סדירה, מלאה ורצופה בלימודים ובהפקות? 
 

(אם כן, נא צרף תצהיר רפואי עם תולדות המחלה ו/או המגבלות הרפואיות).

לא
לא

האם אובחנת כבעל/ת לקות למידה?

אם כן, נא לצרף אבחון

מימון לימודים:
כיצד את/ת מתכוונ/ת לממן את לימודיך?
אצמעי
הצהרה:
true
אני מצהיר כי כל הפרטים שנמסרו בטופס זה הם נכונים, ומודע לכך כי ביה"ס לקולנוע רשאי לנקוט באמצעים שיראה לנכון בכל הנוגע למועמד אשר ימסור נתונים כוזבים ו/או מוטעים.
ביה"ס סם שפיגל לקולנוע ולטלוויזיה - ירושלים שומר לעצמו את הזכות לבדוק, לחקור ולערער אחר כל נתון, מסמך או הצהרה, שמסר המועמד לצורך הרשמתו, אם יוטל ספק במהימנותו. 

מסירת מידע כוזב לביה"ס, לרשויותיו, מוריו או עובדיו, או ביצוע מעשה תרמית, או הסתרת מידע ביודעין לשם קבלת זכויות בביה"ס הם עבירת משמעת ועבירה על פי החוק. 

יודגש כי מילים בלשון יחיד כוללות לשון רבים ולהפך ומילים בלשון זכר כוללות לשון נקבה ולהפך, אלא אם כן התוכן מחייב אחרת.
204757413
kisspng-angle-text-symbol-document-5ab09
204757413
kisspng-angle-text-symbol-document-5ab09