טופס הרשמה לשנת הלימודים תש"פ (2019/20) - מועד 

true
מלא
הפקה יוזמת
true
false
תסריטאות
מסלול הרשמה:
האם זוהי הפעם הראשונה בה הנך נרשם לביה"ס ?
כן
אם לא, נא ציין את השנה / שנים
פרטים אישיים:
Kleinman
Yoav
שם מלא באנגלית:
קליינמן
שנת עליה:
זכר
מין:
ישראל
ארץ לידה:
ילדים:
רווק
מצב משפחתי:
203711841
ת.ז.
יואב
שם מלא:
27/01/1993
ישראלית
תאריך לידה:
אזרחות:
פרטי התקשרות:
9682111
מיקוד:
דוא"ל:
ירושלים
0548072930
עיר:
נייד:
אברהם ניסן 11
רחוב ומספר:
טלפון:
הורים בן/בת/זוג:
ירושלים
כתובת:
דוא"ל:
כתובת:
דוא"ל:
כתובת:
דוא"ל:
רפרנטית שכר
עיסוק:
0548072931
נייד:
עיסוק:
נייד:
עיסוק:
נייד:
עדית
שם האם:
טלפון:
שם האב:
טלפון:
שם בן/בת זוג:
טלפון:
שירות צבאי / לאומי:
01.09.2013
שחרור:
שנתיים
משך שרות:
שירות לאומי
תפקיד:
השכלה:
מחול
מגמה:
פילוסופיה וקולנוע
חוג:
האקדמיה למוסיקה ולמחול בירושלים
אוניברסיטת תל אביב
שם ביה"ס:
שם מוסד:
שנת סיום:
בגרות מלאה
אחר
תיכונית:
על תיכוני:
1
שנות לימוד:
המסלול להכשרת רקדנים בתל אביב בניהולם של נעמי פרלוב ואופיר דגן
שפות זרות:
כתיבה:
טוב
קריאה:
טוב מאד
דיבור:
טוב מאד
אנגלית:
מצב רפואי ולקויות למידה:

אם הנך סובל/ת ממחלות כרוניות ו/או מגבלות רפואיות אחרות, העלולות למנוע ממך בדרך כלשהי השתתפות סדירה, מלאה ורצופה בלימודים ובהפקות? 
 

(אם כן, נא צרף תצהיר רפואי עם תולדות המחלה ו/או המגבלות הרפואיות).

לא
לא

האם אובחנת כבעל/ת לקות למידה?

אם כן, נא לצרף אבחון

מימון לימודים:
כיצד את/ת מתכוונ/ת לממן את לימודיך?
חסכונות וסיוע מסוים מההורים
הצהרה:
true
אני מצהיר כי כל הפרטים שנמסרו בטופס זה הם נכונים, ומודע לכך כי ביה"ס לקולנוע רשאי לנקוט באמצעים שיראה לנכון בכל הנוגע למועמד אשר ימסור נתונים כוזבים ו/או מוטעים.
ביה"ס סם שפיגל לקולנוע ולטלוויזיה - ירושלים שומר לעצמו את הזכות לבדוק, לחקור ולערער אחר כל נתון, מסמך או הצהרה, שמסר המועמד לצורך הרשמתו, אם יוטל ספק במהימנותו. 

מסירת מידע כוזב לביה"ס, לרשויותיו, מוריו או עובדיו, או ביצוע מעשה תרמית, או הסתרת מידע ביודעין לשם קבלת זכויות בביה"ס הם עבירת משמעת ועבירה על פי החוק. 

יודגש כי מילים בלשון יחיד כוללות לשון רבים ולהפך ומילים בלשון זכר כוללות לשון נקבה ולהפך, אלא אם כן התוכן מחייב אחרת.
203711841
kisspng-angle-text-symbol-document-5ab09
203711841
kisspng-angle-text-symbol-document-5ab09

ב