טופס הרשמה לשנת הלימודים תש"פ (2019/20) - מועד 

true
מלא
הפקה יוזמת
תסריטאות
מסלול הרשמה:
לא
האם זוהי הפעם הראשונה בה הנך נרשם לביה"ס ?
לא
אם לא, נא ציין את השנה / שנים
פרטים אישיים:
Lezerovich
Boaz
שם מלא באנגלית:
לייזרוביץ
שנת עליה:
זכר
מין:
ישראל
ארץ לידה:
ילדים:
רווק
מצב משפחתי:
203471610
ת.ז.
בעז
שם מלא:
14.2.92
ישראלית ואוסטרית
תאריך לידה:
אזרחות:
פרטי התקשרות:
מיקוד:
דוא"ל:
חדרה
050-6849336
עיר:
נייד:
שבטי ישראל 31
רחוב ומספר:
טלפון:
הורים בן/בת/זוג:
צפת
כתובת:
דוא"ל:
צפת
כתובת:
דוא"ל:
כתובת:
דוא"ל:
מטפלת
עיסוק:
050-5441346
נייד:
לומד תורה
עיסוק:
050-4121508
נייד:
עיסוק:
נייד:
אורית
050-5441346
רפאל
שם האם:
טלפון:
שם האב:
טלפון:
שם בן/בת זוג:
טלפון:
שירות צבאי / לאומי:
שחרור:
משך שרות:
תפקיד:
אי התאמה
השכלה:
מגמה:
חוג:
אקסטרני
שם ביה"ס:
שם מוסד:
שנת סיום:
חלקית
תיכונית:
על תיכוני:
12
שנות לימוד:
שפות זרות:
כתיבה:
טוב מאוד
קריאה:
טוב מאוד
דיבור:
טוב מאוד
אנגלית:
מצב רפואי ולקויות למידה:

אם הנך סובל/ת ממחלות כרוניות ו/או מגבלות רפואיות אחרות, העלולות למנוע ממך בדרך כלשהי השתתפות סדירה, מלאה ורצופה בלימודים ובהפקות? 
 

(אם כן, נא צרף תצהיר רפואי עם תולדות המחלה ו/או המגבלות הרפואיות).

לא
לא

האם אובחנת כבעל/ת לקות למידה?

אם כן, נא לצרף אבחון

מימון לימודים:
כיצד את/ת מתכוונ/ת לממן את לימודיך?
מלגות
הצהרה:
true
אני מצהיר כי כל הפרטים שנמסרו בטופס זה הם נכונים, ומודע לכך כי ביה"ס לקולנוע רשאי לנקוט באמצעים שיראה לנכון בכל הנוגע למועמד אשר ימסור נתונים כוזבים ו/או מוטעים.
ביה"ס סם שפיגל לקולנוע ולטלוויזיה - ירושלים שומר לעצמו את הזכות לבדוק, לחקור ולערער אחר כל נתון, מסמך או הצהרה, שמסר המועמד לצורך הרשמתו, אם יוטל ספק במהימנותו. 

מסירת מידע כוזב לביה"ס, לרשויותיו, מוריו או עובדיו, או ביצוע מעשה תרמית, או הסתרת מידע ביודעין לשם קבלת זכויות בביה"ס הם עבירת משמעת ועבירה על פי החוק. 

יודגש כי מילים בלשון יחיד כוללות לשון רבים ולהפך ומילים בלשון זכר כוללות לשון נקבה ולהפך, אלא אם כן התוכן מחייב אחרת.
203471610
kisspng-angle-text-symbol-document-5ab09
203471610
kisspng-angle-text-symbol-document-5ab09

תש"פ - א